DOSSIER D’INSCRIPTION TRANSPORT SCOLAIRE ENFANT 1 NOM* PRÉNOM* SEXE* F M DATE DE NAISSANCE* LIEU DE NAISSANCE* ADRESSE* CODE POSTAL* COMMUNE* ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE FRÉQUENTÉ À LA RENTRÉE 2026* : JOSEPH PIETRI COLLÈGE 1 - LÉON BOUJOT MARIE & TOUSSAINT MARCELLESI COLLÈGE 2 - MARIA DE PERETTI LYCÉE JEAN-PAUL DE ROCCA SERRA N° ASSURANCE SCOLAIRE* ASSUREUR* ENFANT 2 NOM PRÉNOM SEXE F M DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE ADRESSE CODE POSTAL COMMUNE ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE FRÉQUENTÉ À LA RENTRÉE 2026 : JOSEPH PIETRI COLLÈGE 1 - LÉON BOUJOT MARIE & TOUSSAINT MARCELLESI COLLÈGE 2 - MARIA DE PERETTI LYCÉE JEAN-PAUL DE ROCCA SERRA N° ASSURANCE SCOLAIRE ASSUREUR ENFANT 3 NOM PRÉNOM SEXE F M DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE ADRESSE CODE POSTAL COMMUNE ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE FRÉQUENTÉ À LA RENTRÉE 2026 : JOSEPH PIETRI COLLÈGE 1 - LÉON BOUJOT MARIE & TOUSSAINT MARCELLESI COLLÈGE 2 - MARIA DE PERETTI LYCÉE JEAN-PAUL DE ROCCA SERRA N° ASSURANCE SCOLAIRE ASSUREUR ENFANT 4 NOM PRÉNOM SEXE F M DATE DE NAISSANCE LIEU DE NAISSANCE ADRESSE CODE POSTAL COMMUNE ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE FRÉQUENTÉ À LA RENTRÉE 2026 : JOSEPH PIETRI COLLÈGE 1 - LÉON BOUJOT MARIE & TOUSSAINT MARCELLESI COLLÈGE 2 - MARIA DE PERETTI LYCÉE JEAN-PAUL DE ROCCA SERRA N° ASSURANCE SCOLAIRE ASSUREUR REPRÉSENTANT LÉGAL 1* MÈRE PÈRE NOM* PRÉNOM* ADRESSE* CODE POSTAL* COMMUNE* COORDONNÉES Domicile Portable* Bureau Email* REPRÉSENTANT LÉGAL 2 MÈRE PÈRE NOM PRÉNOM ADRESSE CODE POSTAL COMMUNE COORDONNÉES Domicile Portable Bureau Email Pièces justificatives à fournir (Cocher la case pour ajouter la pièce justificative - tout dossier incomplet sera refusé) Cartes nationales d’identité du/des parent(s) (Maximum 2 fichiers) Cartes nationales d’identité du/des enfant(s) (Maximum 4 fichiers) Justificatif de domicile de moins de 6 mois Attestation d’assurance PERSONNES À PRÉVENIR ET AUTORISÉES À RÉCUPÉRER L’ENFANT EN CAS D’URGENCE ET ABSENCE DES PARENTS (obligatoirement personnes majeures) PERSONNE 1 NOM PRÉNOM LIEN DE PARENTÉ COORDONNÉES Domicile Portable PERSONNE 3 NOM PRÉNOM LIEN DE PARENTÉ COORDONNÉES Domicile Portable PERSONNE 2 NOM PRÉNOM LIEN DE PARENTÉ COORDONNÉES Domicile Portable PERSONNE 4 NOM PRÉNOM LIEN DE PARENTÉ COORDONNÉES Domicile Portable ENGAGEMENTS ET AUTORISATIONS DES PARENTS Je soussigné(e) M/Mme Agissant en qualité de MÈRE PÈRE REPRÉSENTANT LÉGAL de l’enfant (ou des enfants) : NOM PRÉNOM (S) EMAIL Déclare être en possession d’un contrat d’assurance couvrant tous les dommages que mon enfant pourrait, durant l’exercice des activités périscolaires, causer ou subir de son propre fait ou du fait d’autrui. Autorise les personnes dûment désignées à récupérer l’enfant. Autorise N’autorise pas le personnel d’encadrement, en cas d’accident ou d’état de santé de l’enfant nécessitant une intervention médicale, à prendre toutes les mesures d’urgences prescrites par le médecin, y compris éventuellement le transport en ambulance et l’hospitalisation. Autorise mon enfant à rentrer seul à la maison dès la descente du car et décharge les services de la Communauté de Communes du Sud Corse de toute responsabilité au sujet de tout incident qui pourrait survenir. M'engage à signaler à la Communauté de Communes du Sud Corse tout changement de situation pouvant survenir en cours d’année et concernant les informations contenues dans le présent dossier. Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur particulier du service de transport scolaire et m’engage à respecter les dispositions. Ce document est consultable soit sur le site internet de la Communauté de Communes du Sud Corse, soit directement auprès du Service Mobilité. Fait à Portivechju, Le Mention manuscrite ‘Lu et approuvé’ Réinitialiser Signature du ou des parents Ou du représentant légal Réinitialiser signature Envoyer Fermer Fermer
